予防接種申込みフォーム

●日時の相談はご相談・問診確認の為遠藤クリニックからお電話致します。
お電話が繋がりにくい場合や希望があれば一番下の備考欄に希望時間帯をご記入下さい

下記フォームに入力後、確認ボタンを押してください

  • 申込み日: 2025/07/07(MON)
  • 受診者名※必須
  • 例 遠藤 太郎
  • フリガナ※必須
  • 例 エンドウ タロウ
  • 性別
  • 男性 | 女性
  • 住所 都道府県市区町村は自動で表示されます。次画面でご確認ください。
  • 郵便番号※必須
  • 〒 例 123-4567
  • 番地※必須
  • 例 1-23 マンション101号
  • 生年月日※必須
  • 年齢※必須 (2歳以上)
  • 歳
  • 連絡先(メール、電話)は必ず入力してください
  • メール※必須(半角英数)
  • 携帯電話(ハイフン無し)※必須
  • 電話番号(任意)
  • ▼渡航について

  • 渡航先※必須
  • 渡航日(お分かりになる範囲で)
  • 年 月 日
  • 渡航期間(お分かりになる範囲で)
  • ▼希望ワクチンにチェックしてください

  •  ワクチン未定     A型肝炎     B型肝炎     破傷風     日本脳炎     腸チフス     髄膜炎菌     Tdap     MR(麻疹・風疹混合)     狂犬病     ポリオ     A・B型肝炎混合(Twinrix)     ダニ脳炎     B髄膜炎(MenB)    その他 
  • ▼接種希望日があれば入力してください

  • ※当院休診日 木曜日・土曜日(午後)・日曜日・祝日
    その他休診日あり カレンダーをご覧ください。
    また、ご不明の場合は事前にお電話にてお問い合わせください。
    休診日の場合は翌営業日のご連絡となります。
  • 希望なしの方は空欄でお願いします
  • 第一希望日
  • 年月日
  • 第二希望日
  • 年月日
  • 以下該当する場合は入力してください
  • ▼一ヶ月以内に予防接種をしている場合

  • 医療機関名(当院含む)
  • その接種日
  • ▼今回の予防接種の領収書を希望

  • 領収書宛先
  • 電話番号
  • 備考


お問い合わせ:
TEL:0545-34-0048(遠藤クリニック)